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Solicitud de Acceso

 

El Nombre o Razón Social del Asociado debe ser ingresado cómo figura en la póliza de seguro.
Los campos marcados con "•" son requeridos.

Datos de Asociado

Si es una empresa indique Razón Social
Nro. de Asegurado	(sólo si lo recuerda, sino déjelo en blanco)

 

Datos de usuario que solicita la clave para ingresar al sistema

• Apellido, Nombre
• Documento	DNI  LE  LC   CI
• Cargo en la Empresa	Titular Socio Apoderado Representante
• Telefono
• E-Mail
• Clave de Acceso
• Repetir Clave
• Pregunta de Seguridad		Pregunta en caso que se olvide de su contraseña
• Respuesta		La Respuesta a esa pregunta